就医指南
最多跑一次
医院分布
预约挂号
就医流程
检查须知
医保知识
帮助向导
查询服务
您当前的位置:首页 就医指南 医保知识 医保知识

医保政策

发表日期:2016-04-30 02:31:20     新闻来源:

  1、三大险种、基金:

  基本医疗险种(统筹基金)、公务员补助险种(补助基金)、重大疾病险种(大病基金)

 

  2、参保对象、条件、享受待遇

  机关事业单位:在编职工及退休人员,参加市本级养老保险的签订劳动合同的编外合同工及临时工。前者可享受公务员医疗待遇(住院统筹支付补助支付、门诊个帐支付补助支付),后者可享受企业基本医疗待遇(住院统筹支付)。

  企业:必须是参加市本级养老保险的签订劳动合同及在本单位退休的的职工,享受企业基本医疗待遇(住院统筹支付),但企业可参照自建补充医疗保险,工资总额4%部分可列入生产成本;

 

  3、缴费基数、缴费标准及个人帐户划入比例医保以上年度全省社会平均工资为缴费基数,每年6月份公布,7月份进行调整。缴费标准如下:

                        

  个人帐户金额每年7月结转划入,一次划入当年7月至下一年6月共一年的额度。所有IC卡每年7月都必须到市区建行网点结转后方可使用,未就医者可最迟延迟到8月。

 

  4、定点医疗机构

 

  5、基金支付范围、支付比例(定点医疗机构发生的医疗费用)

  统筹基金:2008医保年度首次住院起付标准为1200元,每二次住院起付线降为600元,年度累计住院规定医疗费用(总费用扣除起付线、药品及诊疗自负、自费部分后的费用)在起付标准以上至49200元的,在职个人自负20%,退休个人自负15%49200元以上至最高支付限额98400元的住院医疗费用,在职个人自负15%,退休个人自负10%

  公务员补助基金:当年个人帐户用完后,本次门诊规定医疗费用(总费用扣除药品及诊疗自负、自费部分后的费用)45周岁以下补助75%46周岁至退休前补助85%,退休人员补助90%;住院规定医疗费用在统筹支付、大病支付后的部分45周岁以下补助50%46周岁至退休前补助60%,退休人员补助70%

  大病基金:年度累计规定医疗费用98400元至196800元的大病支付90%,以上部分每增加1万元支付比例降1个百分点;

  职工发生交通事故、职工工伤、女职工生育(包括计划生育手术需住院的),不在医保支付范围内,不可凭医保卡证住院,其医疗费应按有关规定处理;

 

  6、个人帐户支付范围

  个人帐户分当年划入个帐、历年结余个帐,门诊规定医疗费用、住院起付线、住院规定医疗费用中比例自负部分用当年个帐来支付,住院最后个人总自负部分(住院起付线、按比例个人承担部分,包括药品诊疗自负,即规定医疗费用-自费费用)由历年个帐来支付;

 

  7、基本药品目录、基本诊疗项目及材料

  指医保基金支付范围内的药品及诊疗。药品采取准入法,甲类药品可全报,乙类个人负担5%10%30%;诊疗项目也采取准入法,甲类诊疗及材料可全报,乙类个人负担5%10%30%40%.

 

  8、特殊病种、异地安置、手工报销、外出急诊、转外就医

  一般情况下门诊住院携带医保IC卡、证历本即可在医疗机构当场结算,个人支付应付的现金,可报部分均由医疗机构垫付。

 

  9、参保人员发生的门诊医疗费计算方法举例

  某单位在职参保人员,40周岁,有当年个人帐户余额100元,发生门诊费用总额300元,其中乙类药品100元,自费药品50元,该参保人员费用如何支付?

计算步骤如下:

  (1)该次门诊规定医疗费用为300-100*5%-50=245元,可用当年个帐支付100元,即该次门诊现金支付300-100=200元,本次门诊自负金额200-50=150元;

  (2)若该人员享受公务员补助,则可进入公务员补助金额为245-100=145元,按年龄段比例由公务补助基金支付145*75%=108.75元,即该次门诊现金支付300-100-108.75=91.25元,本次门诊自负金额91.25-50=41.25元;

  (3)若该人员有历年个帐余额300元,则原自负金额41.25元可由历年个帐支付,即该次门诊现金支付91.25-41.25=50元,本次门诊自负金额41.25元;(历年个帐结余真正归已,不再纳入门诊报销比例计算中)

 

  10、参保人员发生的住院医疗费计算方法举例

某单位在职参保人员,40周岁,本医保年度内在本市二级定点医疗机构发生两次住院第一次住院费用总额30000元,其中乙类8000元,自费药品2000元,;第二次住院费用总额60000元,其中乙类10000元,自费4000元,;该参保人员费用如何支付?

计算步骤如下

  1)第一次住院

  A.第一次住院起付标准为1200元,该次住院规定医疗费用为30000-8000*5%-2000=27600元;

    起付标准以上(1201元)至27600元部分,统筹基金支付(27600-1200)*80%=21120元,个人按比例自负为(27600-1200)*20%=5280元,即第一次住院该人员现金支付8000*5%+2000+1200+5280=8880元,其中本次住院自负金额8880-2000=6880元;

 

  B.若该人员有当年个帐余额800元,则可进入当年个帐支付的自负金额6880-8000*5%=6480元,由当年个帐支付800元,即第一次住院该人员现金支付8880-800=8000元,其中本次住院总自负金额8000-2000=6000元;

 

  C.若该人员还享受公务员补助,则可进入公务员补助支付的自负金额6480-800=5680元,公务员补助支付5680*50%=2840元,即第一次住院该人员现金支付7000-2840=4160元,其中本次住院总自负金额4160-2000=2160元;

 

  D. 若该人员还有历年个帐余额1000元,则本次住院总自负金额2160元可用历年个帐支付1000元,即第一次住院该人员现金支付4160-1000=3160元,其中本次住院总自负金额3160-2000+1000=2160元;(历年个帐结余真正归已,不再纳入住院报销比例计算中)

 

  2)第二次住院

  A. 第二次住院起付标准为600元,年度累计住院规定医疗费用为27600+(60000-10000*5%-4000)=27600+55500=83100元;

    年度累计规定医疗费用27600元以上至37500元部分,统筹基金支付(37500-27600-600)*80%=7440元,个人比例自负为(37500-27600-600)*20%=1860元;

    年度累计规定医疗费用37500元以上至75000元部分,统筹基金支付(75000-37500)*85%=31875元,个人比例自负为(75000-37500)*15%=5625元;

    75000元以上部分大病基金支付(83100-75000)*90%=7290元,个人比例自负为(83100-75000)*10%=810元。即第二次住院该人员现金支付10000*5%+4000+600+1860+5625+810=13395元,其中本次住院自负金额13395-4000=9395元;

 

  B.若该人员还享受公务员补助,则可进入公务员补助支付的自负金额9395-10000*5%=8895元,公务员补助支付8895*50%=4447.5元,即第二次住院该人员现金支付13395-4447.5=8947.5元,其中本次住院总自负金额8947.5-4000=4947.5元;

 

3)以上两次住院按享受公务员待遇计算,该人员现金支付共计3160+8947.5=12107.5元,其中年度累计住院自负金额2160+4947.5=7107.5元。

 

版权所有:Copyright 浙江省临海市第二人民医院 医院地址:临海市杜桥镇杜北路198号 技术支持:台州华顶网络有限公司 备案号:浙ICP备11019328号-1 电话:0576-85529902 急救电话:0576-85529120